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sexta-feira, 17 de fevereiro de 2012

ABUSO SEXUAL NA INFÂNCIA



Até muito recentemente, o abuso sexual de crianças era tratado como um assunto proibido na sociedade. Entretanto, de alguns anos pra cá esse tabu vem sendo quebrado, principalmente por conta da ação dos movimentos feministas, visto ser a mulher a vítima mais comum. E o que tem sido encontrado é alarmante, não apenas em freqüência de tais práticas, mas também em termos de conseqüências biopsicossociais. A criança, além de todo o sofrimento durante o abuso sexual, pode sofrer danos a curto e longo prazo; e uma simples intervenção precoce e efetiva pode ter impacto decisivo, a longo prazo, no crescimento e desenvolvimento da criança e um efeito positivo em todo o funcionamento da família.
Portanto, torna-se essencial que todos os profissionais de saúde que tenham contatos com crianças estejam cientes da realidade do abuso sexual infantil e estejam preparados para identificá-lo, para intervir corretamente e para ajudar a criança vítima.
O abuso sexual infantil (ASI) é definido como a exposição de uma criança a estímulos sexuais impróprios para sua idade, seu nível de desenvolvimento psicossocial e seu papel na família. A vítima é forçada fisicamente ou coagida verbalmente a participar da relação sem ter, necessariamente, a capacidade emocional ou cognitiva para consentir ou julgar o que está acontecendo.
The American Humane Association, em seus mais recentes estudos, estima o abuso sexual de crianças e adoslecentes nos Estados Unidos em 450 mil casos por ano. Apesar desses números serem altos, é consenso que o número de casos não relatados seja maior que o número de casos notificados, devido ao segredo e vergonha que são inerentes ao ASI. Estima-se que uma em cada três mulheres e um de cada seis homens passem por um episódio de abuso sexual. Estudos têm revelado que os homens se abstêm de notificar o abuso sexual, devido ao medo e à vergonha de serem rotulados como homossexuais. Sabe-se, também, que 80% das vítimas de ASI conhecem seus abusadores. Desse grupo, aproximadamente 68% é membro da própria família. 80% dos abusadores são homens e 20% mulheres. A média de idade do início do ASI é de 9,2 anos para as mulheres e 7,8 a 9,7 para os homens..
Dos casos de ASI intrafamiliar, 75% é pai-filha (incluindo padrastos, namorados da genitora morando na mesma casa, ou outros que tenham papel paternal), enquanto 25% dos casos são de mulheres-criança ou irmã- irmã. Esses estudos indicam que meninas são mais abusadas sexualmente dentro do ambiente familiar, enquanto garotos e crianças maiores são mais abusados fora da família.
No Brasil, O Serviço de Advocacia da Criança (SAC), entidade ligada à Ordem dos Advogados do Brasil, fez uma pesquisa a partir de processos registrados em 1988,1991 e 1992 para chegar à seguinte cifra: das 20.400 denúncias de maus-tratos `a criança que chegam anualmente ao conhecimento da Justiça, 13% referem-se a situações de abuso sexual, o que resulta em 2.700 novos casos a cada 12 meses.
O ASI pode ser intrafamiliar ou extrafamiliar; este, por sua vez, pode ser com adultos conhecidos ou desconhecidos. Menção especial deve ser feito aos abusos sexuais institucionais, os quais são perpetrados em instituições encarregadas de zelar pelo bem-estar da criança.
O ASI intrafamiliar é definido como qualquer forma de atividade sexual entre uma criança e um membro imediato da família ( pai, padrasto, irmão ), extensivo ( tio, avô, tia, primo )ou parentes substitutos ( um adulto o qual a criança considere como um membro da família ).
O ASI intrafamiliar também é conhecido com incesto. Existem cinco tipos de relações incestuosas: pai-filha, irmão-irmã, mãe-filha, pai-filho, mãe-filho. Destes, é possível que irmão-irmã seja o tipo mais comum. Entretanto, o mais relatado é entre pai e filha (75% dos casos ). Mãe-filho é considerado o tipo mais patológico, sendo freqüente sua associação com psicose. Por outro lado, o do tipo irmão-irmã provavelmente acarrete menores seqüelas.
Existem três tipos de relações familiares incestuosas, envolvendo pai e filha, referidos na literatura: tipo intrafamiliar, tipo multiproblemático e tipo acidental.
Tipo intrafamiliar - Este é o tipo mais comum. Raramente é feito o diagnóstico, pois a família parece levar uma vida normal e tranqüila na comunidade. Entretanto, com um exame mais apurado, percebe-se que apresentam um contato limitado com o mundo extrafamiliar. Nessas famílias, as fronteiras entre os diversos subsistemas não são nítidas e sim difusas, com confusão de papéis sociais e psicológicos entre seus membros. Pai e mãe sofreram privações que comprometem suas capacidades de assumir seus papéis de pais.
O incesto ocorre envolvendo três pessoas: o pai, a mãe e a criança. O pai comumente possui uma personalidade passiva e introvertida, apesar de , superficialmente, parecer dominador. Sente-se incapaz de exercer seu papel de pai e de marido. Geralmente inicia as relações incestuosas com a filha durante um período de estresse, solidão ou dependência, como durante perda de emprego ou conflitos conjugais. A atividade incestuosa pode não ser motivada pelo sexo, mas representar uma necessidade de afeto.
O pai obtém gratificações e conforto através da relação sexual. Freqüentemente, inicia-se como uma simples carícia e, gradualmente, torna-se de natureza cada vez mais sexual. Geralmente, há uma vida sexual pobre entre o casal.
A mãe geralmente possui história de abuso sexual em sua infância e provém de "broken homes" ( lares quebrados ). Ela própria sofreu, no passado, privação materna e foi recipiente de ressentimentos e hostilidades de sua própria mãe. Geralmente, é descrita como deprimida, apresentando, portanto, baixa auto-estima, passividade e isolacionismo.
Na maioria das vezes assume papel de protetora do marido, mas é insensível às necessidades emocionais da filha, não conseguindo dar-lhe suporte emocional adequado. Freqüentemente tem uma vida sexual insatisfatória e possui existência atribulada, ausentando-se de casa devido ao trabalho ou atividades sociais. As funções maternas como cozinha, limpeza e educação, além das sexuais, são passadas para a filha mais velha. A mãe parece mais filha do que mãe. Apesar de ter conhecimento do incesto, pode ignorá-lo ou até mesmo incentivá-lo, pois sua filha a está substituindo em um papel no qual se sente incapaz e que não deseja para si.
A mãe facilita a situação incestuosa, pois desse modo está reeditando a situação de sua infância: sua filha assume o papel de mãe má, que a despreza e rejeita. Deste modo, projeta na filha seus sentimentos hostis em relação à sua própria mãe e vivência a situação como ela sendo novamente a vítima das hostilidades maternas. Esta é uma tentativa neurótica de elaboração de sua própria dificuldade no relacionamento com sua própria mãe. Portanto, este mecanismo de identificação projetiva exerce um papel facilitador para a ocorrência do incesto.
Para manter a aparência de normalidade, ambos, pai e mãe, concordam consciente ou inconscientemente que a relação incestuosa é mais aceita do que uma relação extra-marital, que poderia levar a uma ruptura do casamento e da família.
A criança poucas vezes relata o incesto antes de chegar à adolescência, uma vez que está envolvida na trama familiar e é profundamente dependente desses pais, que são os únicos adultos com quem, em geral, ela pode contar. Além disso, como possui com a mãe um relacionamento insatisfatório, isso perpetua um funcionamento em nível oral, podendo levar a menina a voltar-se para o pai, numa tentativa de suprir suas necessidades de ser cuidada, alimentada e amada. Segundo Bárbara Broks, o incesto poderia estar significando esta busca de satisfação oral e isso explicaria a longa duração que, usualmente, observa-se nessas relações incestuosas. O incesto dura, em média, vários anos, com uma média de seis meses a sete ou oito anos.
Neste tipo de família, a relação incestuosa, geralmente, inicia-se com a filha mais velha. Outras filhas serão envolvidas quando deixar a casa paterna ou quando terminar a relação. Trata-se de uma relação perversa, que tem suas origens no primitivo desenvolvimento psicossexual de todas as crianças em que, na fantasia, tais relações são desejadas e permitidas.
Tipo multiproblemático - Neste tipo de família, o problema do incesto é mais facilmente identificado, pois é mais um aspecto a somar, na total desorganização familiar. É comum a associação com o alcoolismo, violência, abuso físico, delinqüência e doença mental. Há uma estrutura familiar caótica, não existindo uma relação próxima entre seus membros. A criança tanto pode ser vítima do abuso físico quanto sexual.
Tipo acidental - O pai, geralmente sob influência do álcool, comete o abuso sexual que, na maioria das vezes, não envolve coito. Esta forma de incesto pode ocorrer em famílias estáveis, nas quais existem boa relação pai-filha. Em geral, restringe-se a um episódio único, e o pai sente culpa e remorso. O ASI extrafamiliar é definido como qualquer forma de atividade sexual entre um não membro da família e uma criança. Na maioria dos casos de ASI extrafamiliar, o adulto é conhecido da criança. O adulto tem geralmente acesso a criança como visitante ( por exemplo: o amigo do pai, vizinho) ou como um "tomador de contas"(babá, professor, religioso). Existem, porém, casos de ASI extrafamiliar em que o responsável pelo abuso não é conhecido da criança. Os episódios são únicos e ocorrem com maior freqüência fora do ambiente familiar, incluindo atos sem violência física, como a pedofilia, ou até os atos violentos como o estupro. Como não há envolvimento direto da família, os pais e a criança com freqüência procuram rapidamente atendimento do profissional de saúde, contando uma história clara de abuso. 
Segundo a gravidade do ato, os abusos sexuais podem ser divididos em : abusos sensoriais, como pornografia, exibicionismo, linguagem sexualizada; abusos por estimulação: como carícias impróprias em partes consideradas íntimas, masturbação, contatos genitais incompletos; abusos por realização: tentativas de violação ou penetração oral, anal, genital.
Existe um curso padrão que culmina com o abuso sexual da criança. No primeiro estágio, uma aproximação é feita. Aqui o perpetrador tem acesso à criança e oportunidade para comportamento inapropriado. O abusador articula situações que permitam ficar sozinho com a criança. A criança pode ser ameaçada se recusar a participar ou pode ganhar uma recompensa pela cooperação. O próximo estágio é a fase de atividade sexual típica, na qual o adulto pode progredir do olhar para as carícias ou comportamentos sexuais mais invasivos, como penetração do pênis ou sexo orogenital. Neste estágio, faz-se um pedido de segredo. A criança pode ser ameaçada com a perda das recompensas ou com violência física, caso ela conte o "segredo especial".
Alguns adultos ameaçam machucar a criança ou a si próprios. Outra ameaça comum é a de que a família será desfeita e a criança forçada a morar em uma casa de estranhos. No estágio de revelação, o abuso se torna conhecido. Isto pode ocorrer acidentalmente ou de propósito. A próxima fase é a de supressão. A criança se retrai sobre o abuso, devido às ameaças feitas pelo perpetrador ou pela negação dos pais ou pressão familiar para negar o abuso. A criança pode sentir-se parcialmente envergonhada ou querer proteger o abusador. Finalmente, o abuso deve parar e iniciar-se a fase de resolução. O ASI pode produzir feridas emocionais profundas, com efeitos de longa duração. Geralmente, o tratamento para seqüelas mais graves requer anos.
O profissional de saúde deve estar preparado para identificar não apenas os casos de abuso sexual em que há evidência de violência, como também aqueles casos intrafamiliares, sem danos físicos, em que o diagnóstico deve ser investigado minuciosamente.
O abuso sexual envolvendo membros da família, geralmente, não se constitui na queixa principal da consulta, de modo que o diagnóstico inicial pode passar desapercebido. Outros fatores concorrem para dificultar a identificação desses casos. A negação do problema, usualmente observada tanto por parte profissional de saúde quanto da própria família, deve ser destacada.
O ASI chega ao serviço de saúde de três formas: como queixa específica, feita pela vítima ou seus familiares; por outras pessoas, que se preocupam com a possibilidade de que o abuso possa estar ocorrendo; ou, finalmente, como causa subjacente do problema principal da consulta, que surge após avaliação minuciosa, mesmo que o problema principal não tenha relação aparente com o abuso.
Poucas vezes o abuso sexual é a queixa principal. Além disso, os serviços de emergência se constituem em sua principal via de acesso. Desse modo, na maioria das vezes escapa à detecção por exigir tempo e necessitar de uma equipe multidisciplinar integrada para sua identificação e atendimento adequado. Associa-se a isto a falta de treinamento para o reconhecimento e o manejo do mesmo pelo profissional de saúde.
A avaliação deve iniciar com a entrevista do adulto que trouxe a criança (sem a presença dessa). Durante a entrevista devem ser observados e documentados a história , o senso de percepção do adulto e sua resposta emocional ao evento. A criança deve, então, ser entrevistada separadamente. Deve-se iniciar com questões sobre a casa da criança, a escola e assim por diante, gradualmente direcionado para a configuração da família e , finalmente, para a suspeita de abuso propriamente dito. Os profissionais que entrevistam crianças devem lembrar que as perguntas iniciais não devem ser diretas, visando encorajar frases e sentenças espontâneas por parte da criança; porém, geralmente, crianças jovens requerem questões mais específicas para provocar sua memória do evento, pois assim, podem revelar espontaneamente os detalhes.
Recentemente, investigadores têm enfocado a possível contribuição de desenhos das crianças e jogos ou brincadeiras com bonecas anatômicas para confirmação de abuso sexual.

André Salame Seabra *
* Médico Psiquiatra.
Residência no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Formando em Psicoterapia Existencial pela SAEP e IFEN.
Médico concursado do Hospital Municipal Jurandyr Manfredini (Colônia Juliano Moreira).





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