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quarta-feira, 23 de abril de 2014

MAUS TRATOS CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES – NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

"Nós devemos à nossas crianças – os mais vulneráveis cidadãos em qualquer sociedade – uma vida livre da violência e do medo." Nelson Mandela


Os maus-tratos contra as crianças são uma das formas de violência mais invisíveis na sociedade. Esses abusos têm sido registrados na literatura há longo tempo e em muitos países, mas, somente há poucas décadas foram reconhecidos como um problema global de saúde pública.

No Brasil, o artigo 227 da Constituição Federal de 1988 diz: “...é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à saúde, à alimentação, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão”.

A violência intrafamiliar e institucional traduz-se por formas agressivas e cruéis de relacionamento de pais, educadores e responsáveis por abrigos ou internatos, quando já está mais do que estabelecido que, além de contraproducentes, são nocivas, porque:

- deixam seqüelas por toda a vida;
- essas pessoas não são propriedade de ninguém e sim sujeitos com direitos especiais reconhecidos pela Constituição Brasileira e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)2;
- a violência silenciosa encarada como fator educativo e banal ou natural é potencializadora da violência social em geral;
- vítimas de agressões na infância podem repeti-las, quando se tornam adultas contra os seus próprios filhos, mantendo-se o ciclo.

Em 2000, o governo do Estado de São Paulo, através da Lei 10.498, estabeleceu a obrigatoriedade da notificação de maus-tratos contra as crianças e adolescentes.

A portaria no 1968/2001 do Ministério da Saúde (MS) torna obrigatória às instituições públicas de saúde ou conveniadas ao SUS, em todo o território nacional, o preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória de Maus-tratos Contra Crianças e Adolescentes, com conseqüente encaminhamento aos órgãos competentes.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão, CID 10, os seguintes códigos descrevem os tipos de maus-tratos:

- T 74.0 - Negligência/Abandono
- T 74.1 - Sevícias físicas (abusos físicos)
- T 74.2 - Abuso sexual
- T 74.3 - Abuso psicológico
- T 74.8 - Outras síndromes especificadas de maus-tratos
- T 74.9 - Síndrome não especificada de maus-tratos

Um modelo de ficha foi então elaborado pela Secretaria de Assistência à Saúde do MS, em colaboração com a Sociedade Brasileira de Pediatria, entre outros, fazendo parte de manual publicado em 2002 (Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde. Um passo a mais na cidadania em saúde3), distribuído às Divisões Regionais de Saúde (DIRs) pela Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa (CIP), através das coordenadorias do Interior e da Grande São Paulo. De um muito bom e atualizado conteúdo, aborda a problemática sob dois objetivos:

1 - Oferecer um instrumento de trabalho que contribua para ampliar conhecimentos sobre um dos mais sérios obstáculos para o crescimento e o desenvolvimento das crianças e adolescentes brasileiros: a violência intrafamiliar e todas as formas de maus-tratos;

2 - Apresentar uma proposta, que pretende ser apenas uma sugestão e não receita, de criação de um sistema de notificação e de atendimento ao problema dos maus-tratos.

A notificação de maus-tratos tem por objetivo principal iniciar um processo com vistas a interromper atitudes e comportamentos violentos no âmbito da família ou por parte de qualquer agressor para qualquer tipo de agressão. O artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) preconiza a obrigatoriedade da notificação de maus-tratos (casos suspeitos ou confirmados) ao Conselho Tutelar da respectiva comunidade, a quem cabe receber e analisar essa notificação, convidando os envolvidos para pensar, com os conselheiros, qual a melhor forma no encaminhamento de soluções, visando o bem-estar dos agredidos.

A notificação não é e nem vale como uma denúncia policial. Alguns casos, que se configurem crimes ou iminência de danos maiores, o Conselho Tutelar levará ao conhecimento do Ministério Público ou haverá a abertura de inquérito policial. Em princípio, o profissional de saúde ou outro que notifica maus-tratos está dizendo ao Conselho Tutelar “esta criança e sua família precisam de ajuda”.  A notificação é, portanto, uma garantia de direitos e não uma denúncia.

Apesar de multa prevista em caso de não comunicação de tais eventos pelos médicos, professores ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde ou ensino, a não notificação ou a atuação deficiente de alguns Conselhos Tutelares podem ter a sua justificativa devido a:

- Ocorrência de experiências negativas anteriores no trato com a família da criança vitimada;
- Receio de a criança ser encaminhada para a Febem, afastando-a do núcleo afetivo, o que trará mais danos do que benefícios;
- A visão de que se trata de um problema de família, “natural”;
- Temor de estar enganado, notificando uma suspeita infundada, ser injusto;
- Desconhecimento sobre que situações devem ser notificadas;
- Falta de clareza sobre o processo de notificação, qual impresso utilizar, qual o fluxo a ser seguido.

O Estatuto da Criança e do Adolescente tem uma definição muito clara sobre o papel dos setores saúde e educação quanto aos maus-tratos, cabendo-lhes, sobretudo, o dever de notificar ao Conselho Tutelar do respectivo município ou área de abrangência. O objetivo primeiro da notificação de maus-tratos é resolver, no mais curto espaço de tempo, a situação dos agredidos, para que eles não retornem, após o atendimento médico, aos ambientes onde se reproduzem os mesmos comportamentos e as mesmas relações.

A violência é um agravo social que causa danos à saúde, sendo vista, então, como um problema de saúde pública, e não apenas uma doença do agressor ou uma doença da vítima, demandando uma forma de intervenção que una a clínica (o atendimento e tratamento das lesões) e a saúde coletiva (conhecendo e controlando as situações de risco), com o acompanhamento de grupos mais vulneráveis, bem como a implementação de políticas sociais de inclusão e proteção.

Sabe-se que vários municípios já atuam de acordo com o ECA e têm seus Conselhos Tutelares trabalhando de forma integrada com os setores da saúde e educação, inclusive com propostas de capacitação dos profissionais no reconhecimento do fato.

O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, com a proposta de conhecer melhor como se dão os maus-tratos – distribuição no tempo, pessoa agredida, agressor, tipo de agressão e local de ocorrência e residência dos agredidos – criou uma base de dados para a digitação das fichas de notificação, com posterior devolução dos bancos de dados para o local de residência.

Por enquanto, estamos recebendo a cópia das fichas de poucos municípios, através das Regionais de Saúde. O número pequeno de fichas encaminhadas não permite a generalização dos resultados para todo o Estado, mas a primeira análise realizada mostrou que o tipo de abuso responsável pelo maior número de notificações foi agressão sexual. Isso pode indicar que o sistema está captando preferencialmente os casos reconhecidos como mais graves, ressaltando a necessidade de maior divulgação e esclarecimento aos profissionais de saúde sobre a importância do seu papel frente ao problema.

Solicitamos às Regionais que encaminhem uma cópia das fichas diretamente ao Grupo Técnico de Prevenção de Acidentes e Violências, do Centro de Vigilância Epidemiológica.

Autoras: Hidalgo, N.TR e Gawryszewski V.PCentro de Vigilância Epidemiológica, "Prof. Alexandre Vranjac"

Referências bibliográficas:

1. Krug E., Dahlberg L.L, Mercy J.A, Zwi A.B, Lozano R. eds. World Report on Violence and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
2. Brasil, Leis, etc. Estatuto da Criança e do Adolescente: Lei 8069 de 13/7/90. SITRAEMFA, Brasília, 1990.
3. Brasil. Ministério da Saúde, 2002. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo a mais na cidadania em saúde. Brasília: Ministério da Saúde.

FONTE: BEPA – BOLETIM EPIDEMILÓGICO PAULISTA

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